Patient Registration

Имя (латинскими буквами, как в загранпаспорте)*

Фамилия (латинскими буквами, как в загранпаспорте)*

Дата рождения (дд-мм-гггг)*

To make an appointment, please indicate the date of birth (DD / MM / YYYY)

Пол:*

Photo ID

Страна выдачи документа*

Тип документа*

Серия и номер*

Дата выдачи (дд-мм-гггг)*

Дата окончания срока (дд-мм-гггг)*

Гражданство*

Адрес места жительства (латинскими буквами)*

Улица Город Индекс страна

Номер телефона с префиксом*

Адрес e-mail*

Введите email Подтвердите email

Имя и фамилия партнера (латинскими буквами, как в загранпаспорте)

Желаемый город*

Желаемая дата консультации (понедельник- пятница)*

дд/мм/гггг

Желаемое место произведения предварительной диагностики женщины*

Желаемое место произведения предварительной диагностики мужчины**

Желаемое место произведения генетической диагностики женщины и мужчины*

*

*

Я соглашаюсь на обработку моих персональных данных компанией INVICTA с целью контакта, выполнения запроса или регистрации визита. Предоставление данных является добровольным, но необходимым для выполнения заявки.

Medipoint

Настоящим я заявляю под страхом наказания за лжесвидетельство, что вся информация, содержащаяся в этом документе, является истинной и верной. Я выражаю согласие на передачу персональных и медицинских данных на мой аккаунт на Портале Пациента Medipoint.pl

Даю согласие на обработку моих персональных данных автоматическим способом, в том числе, в форме профилирования для маркетинговых целей, состоящим в объединении полученных от вас данных с информацией о ваших характерных особенностях, поведении, предпочтениях, с целью приведения в соответствие коммерческой информации с известными или предполагаемыми потребностями или ожиданиями (профилирование).

Email

Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.

Get in touch / Book an appointment